甲 方：身份证号：

乙方 ：身份证号：

20xx年12月2日13时，甲乙双方在新城子镇发生交通事故，乙方驾驶摩托车撞至甲方出租出后，乙方右腿小腿骨折，甲方出租车后保险杠与尾灯损坏。甲方立即将乙方送至医院治疗并治愈后，双方协商达成以下协议。

一、双方在公正、公平、自愿的前提下进行调解，协议是双方真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。双方承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、乙方赔偿甲方医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等共计XXXXXXX元人民币。双方确认赔偿总额自愿调解且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁。

三、乙方在收取赔偿费用时，需提供所有医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等，并保证票据材料的真实性。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）： 乙方签字（手印）：

甲方委托代理人： 乙方委托代理人：

年 月 日