1. 甲方于【具体日期】受伤，医院诊断为【具体状况】，住院至【具体日期】，现【恢复状况】。医疗费用共计【金额】，已由乙方全额承担。

2. 乙方应支付甲方因工伤产生的全部补偿费用，包括停工留薪、护理、交通、伤残就业、医疗、伙食、伤残补助、工伤医疗、鉴定、后续医疗等，共计【金额】。

3. 乙方额外补偿甲方【金额】，以弥补其他相关损失。除上述款项外，双方不存在其他工伤或劳动争议。

4. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方应向乙方提供必要的理赔资料，并撤回现有的劳动仲裁申请。乙方应在协议生效后【具体天数】个工作日内，支付上述合计金额【金额】。

5. 双方确认，已充分理解本协议内容，自愿签署本协议。任何一方违反本协议的规定，需支付违约金【金额】。

6. 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份用于存档，三份协议具有同等的法律效力。甲方：(盖章) 乙方：(签字/按手印) 日期：【具体日期】。