XX医院疾病诊断证明书 存根

姓名性别 年龄 门诊或住院号：

地址或单位：电话： 病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

医师签名： 年 月 日

1、未盖本医院医疗章无效。

2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效 .

3、涂改无效。

4、只作当时疾病证明。

5、医师签名处应有执业医师审核签名。