甲方（出租方）：

乙方（承租方）：

租赁房屋地址：

在确保租赁房屋安全方面，遵循“安全第一、预防为主”和“谁承租，谁负责”的原则，乙方在使用房屋时，必须严格遵守以下规则以保障使用安全：

1、在租赁期间，乙方需定期进行防火防盗、用电、用气的安全检查，禁止在公共区域堆放杂物或垃圾。若因乙方违规操作导致事故，由乙方承担全部责任。

2、禁止使用没有自动断电保护装置的低质接线板电器等设备，不得私自拉接电线或随意增大负荷或更改保险装置。违规操作导致的事故，责任由乙方承担。

3、离开房屋时，应拔掉电源插头，关闭电源开关，确保安全用电。乙方的家用电器在使用中出现问题或事故时，均由乙方负责。

4、乙方需负责保护房屋的整体结构，不得擅自拆除或改造房屋，不得破坏房屋外观。由此引发的安全事故，由乙方承担全部责任。

5、乙方不得将租赁房屋擅自转租、转让或转借，不得利用租赁房屋进行非法活动。

注：本责任书为双方各执一份，具有同等法律效力。

责任人（承租房）：

签订日期：