当事人原告：

当事人被告：

事故发生于20xx年*月*日，被告z某驾驶货车在**线范县**乡**村路段不慎将原告S某轧伤。双方在法定代理人的见证下，就损害赔偿事宜协商一致，签署了以下协议：

协议规定，被告z某需一次性支付原告S某总计xx元的赔偿，包括但不限于医药费、护理费、营养费、住院火食补助费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、残疾器具费、保养费、鉴定费以及精神损害抚慰金。已过付xx元，余款在签订协议时支付xx元（附收款收据）。

本协议为本次事故的终局赔偿协议，被告z某支付上述赔偿款项后，双方互不追究其他责任。原告方不得再以任何形式要求被告z某及车主承担额外赔偿。

协议签订并支付赔偿款后，原告方向法院撤回对被告z某及车主的起诉，诉讼费用由原告方自行承担。

本协议生效，一式三份，原被告各执一份，法院备案一份。协议由代理人或当事人签字后即刻生效。

原告方：

被告方：

20 年 月 日