在医院住院期间,由主治医生记录的病历通常被称为入院记录,也被俗称作大病历。这一记录详细记载了患者的病情发展过程。具体而言,它包括现病史,即患者当前疾病的具体情况;既往史,即患者以往的疾病历史;家族史,即家族中成员的疾病状况;以及婚育史,即患者的婚姻和生育情况。此外,入院记录还记录了患者的体征情况,从头颅到各个器官的正常或阳性体征,均被详细记录下来。最后,会列出初步诊断并由医生签名确认。
如果患者在住院期间病情发生变化,并出现新的诊断结果,那么医生会在原有的住院病历上补充新的诊断信息,并再次签名确认。这一过程确保了病历的完整性和准确性,为后续治疗提供重要依据。
入院记录的重要性不言而喻,它不仅是医生了解患者病情的重要资料,也是医疗团队之间沟通的重要桥梁。此外,病历还可能作为医疗纠纷处理时的重要证据,因此其详细性和准确性至关重要。
总之,入院记录是住院患者病史的重要组成部分,它详细记录了患者的病情发展过程,为医生制定治疗方案提供重要依据,同时也为患者及其家属提供了了解病情进展的窗口。